본문 바로가기

05 보험청구 매뉴얼

보험청구 매뉴얼

 

보험청구를 위한 사전 준비

심평원 프로그램으로 청구하도록 환경설정이 되어 있나요?

설정>기타설정 맨 아랫부분에 보험청구 송수신 모듈을 선택하는 항목이 있습니다.

여기서 심평원 모듈을 선택하시기 바랍니다.

 

 

종래에는 KT EDI를 이용하여 보험청구했었습니다. 이 서비스는 월 3만원 정도의 유료서비스였습니다.

그러나 이제는 심평원 프로그램을 이용하여 무료로 전자(전산)청구를 할 수 있게 되었고, 한차트는 심평원 프로그램을 지원합니다.

KT EDI는 해지하셨나요?

그동안 매월 3만원 가까이 이용료를 지불하며, KT EDI를 이용하여 보험청구를 해오셨다면 이제는 KT와 이별하셔도 됩니다.

http://web.ktedi.com/ 이곳으로 가셔서 서비스중지 혹은 해지신청을 하시기 바랍니다.

그리고 이제부터 다음 항목에서 설명드리는대로 심평원청구 모듈을 설치하여 사용하시면 됩니다. 이건 무료입니다.

심평원 전산청구 이용신청 및 심평원 진료비청구 프로그램 다운 받으셨나요?

심평원 전산청구를 이용신청은 한의원에서 직접 하는 것입니다.

1) 심평원 홈페이지 접속

www.hira.or.kr 로 가셔서 아래 빨간동그라미 표시부분, [요양기관서비스]를 클릭하십시오.

 

 

 

2) 요양기관 포탈시스템 설치하기

그리하면, 아래와 같이 요양기관 포탈시스템 설치화면이 나옵니다.

화면의 지시를 따라주십시오.

 

 

3) 전산청구 신청하기

위의 과정을 거치면, 화면에 아래와 같은 "요양기관포탈" 화면이 뜹니다.

KT EDI 서비스를 해지하셨다면, 이제 심평원 프로그램으로 전산청구 하겠다는 신청을 해야 합니다.

아래 화면처럼 [신청 및 자료제출] 메뉴를 클릭하신 후 [전산청구]를 클릭하십시오.

 

 

 

그러면 공인인증서로 로그인하라고 나올 겁니다. 한의원 공인인증서로 로그인하면 됩니다.

아래 화면에서 빨간동그라미 부분 [전자청구이용신청] 버튼을 누르면,

파란박스 친 [전자청구 가입신청] 창이 뜹니다.

소프트웨어 공급업체는 TNH(주)로 선택하시고, 나머지 내용들 선택해서 [신청]버튼 누르시면 됩니다.

 

 

 

 

4) 심평원이 만든 진료비 청구프로그램 설치하기

요양기관 업무포탈 서비스화면의 홈화면으로 돌아가서, 좌측하단 빨간동그라미 친 부분에 "진료비 청구프로그램"이라는 버튼을 클릭하세요.

그러면 그 위로 파란박스부분의 레이어가 뜹니다. 윈도우XP 이상의 OS를 사용하고 있다면 그것을 선택하세요.

이후 나오는 팝업창의 화면이 지시하는대로 따르면 진료비 청구프로그램이 설치됩니다.

 

 

 

설치과정에서 아래와 같은 설정창이 나올 것입니다.

요양기관기호를 적는 칸에 우리한의원의 요양기관기호를 적으시고,

아래 빨간박스 부분에 있는 [심사평가원 진료비청구포털서비스 이용모드]를 선택하고 다음 버튼을 누르면 설치가 됩니다.

 

 

 

설치가 끝나면 바탕화면에 아래와 같이 두개의 바로가기 메뉴가 추가된 것을 확인할 수 있습니다.

 

 

이제부터는 이 두가지 메뉴를 눌러서 나오는 화면과 친해지시기 바랍니다.

해당 프로그램은 한차트가 아니라 심평원의 프로그램입니다.

심평원 프로그램의 사용법은 심평원 사이트를 통해서 도움 받으시기 바랍니다.

 

보험청구 명세서에 대한 개념 이해

보험청구 명세서는 해당 진료일에 환자 개인별로 각각 생기는 것입니다.

즉, 이번 달에, 20일의 진료일 동안, 매일 50명의 환자를 봤다면, 1,000개의 명세서가 생기는 것입니다.

따라서 월청구, 주청구로 묶어서 청구하되, 청구의 단위는 각 환자당 각각의 명세서가 된다는 것을 이해하시기 바랍니다.

(과거에는 한달에 정액제 명세서 1개, 정률제 명세서 1개가 생겼었지만, 이제는 각 환자별로 명세서가 생성됩니다.)  

한차트의 보험청구 메뉴 안내

보험청구 작업의 명칭과 내용을 숙지하십시오.

 

 

 

 

 

 

  • 원청구 : 가장 일반적으로 많이 하게 될 청구작업입니다. 월단위 혹은 주단위의 청구가 가능합니다.
  • 보완청구 : 기재사항 누락 등의 사유로 청구한 것이 반송되었을 때 다시 내용을 보완해서 청구하는 것  

                    반송코드는 다음 파일에 설명되어 있습니다.

    심사불능반송사유코드.xlsx


                    (심사결과 진료비가 조정되거나 삭감되었을 때는 보완청구를 하는 것이 아니라, 재심사/이의신청을 하는 것입니다.)

  • 추가청구 : 어떤 환자에게 시행했던 오더항목을 누락하여 청구했었을 때, 당초 원청구에서 누락된 항목만으로 명세서를 구성하여 추가 청구하는 것

 

원청구 방법

한차트 상단메뉴에서 보험청구 > 건강보험청구를 누르면 다음과 같은 창이 뜹니다.

해당 창에서 청구구분을 원청구로 선택합니다.

 

 

 

 

1. 기간설정

청구할 기간을 월 단위로 선택할 경우 월단위 청구가 가능합니다.

만약 주단위 청구를 원하시면 '□ 주단위청구' 체크박스에 체크하세요.

그러면 다음 그림과 같이 바뀝니다.

 

 

 

 

2. 요약창 보기 및 진료일수 수정

 

 

 

위의 그림에서 [요약보기] 버튼을 누르면 청구할 내역을 요약하여 보여줍니다.

위 그림에서, 진료일수는 진료의의 차트가 작성된 날짜를 자동으로 카운트한 날짜입니다.

만약 해당 진료의의 진료일수 수정이 필요할 경우에는 빨간동그라미 안에 있는 숫자를 클릭하면 수정할 수 있으며,

시간제의사임을 체크해야 한다면, 파란색 박스로 구분해 놓은 곳에서 클릭 하여 체크표기 합니다.

수정 작업이 완료된 상태에서는 저장버튼을 반드시 클릭 하여야 합니다.

(주의사항 : 위 요약창은 매번 열때 마다 저장된 값을 불러 오기 때문에 다른 작업을 하기 위해 닫았다면,
위와 같은 수정 후 저장 작업을 청구하기 전에 다시 설정해주셔야 합니다.)

 

3. 명세서검토, 명세서메모 편집 및 오류수정

[명세서불러오기] 버튼을 누르면, 아래와 같이 명세서 목록을 보여줍니다.

 

 

명세서의 검토

명세서가 많을 경우 전부 로딩시키는데 시간이 오래 걸릴 수 있으니 잠시만 기다려주십시요.

한 칸 한 칸 클릭할 때마다 아래로 명세서 내용이 열리며, 전체를 다 보려면 창 우상단에 있는 빨간동그라미 안의 버튼을 누르세요.

 

오류검토 및 오류수정

오류가 있는 명세서는 아래 그림 빨간박스 영역처럼 분홍색의 음영이 나타납니다.

(만약 오류명세서만 추려서 보려면, 파란박스내의 [오류명세서]라는 버튼을 눌러보세요. 오류명세서만 추출해서 나타납니다.)

그 칸을 클릭하면 아래그림과 같이 명세서 내역이 펼쳐집니다.

 

 

 

오류내용이 파란동그라미 안에 빨간글씨로 나옵니다.

위의 케이스에서는 "보호환자 진료승인 내역이 존재하지 않음"이라는 오류였습니다.

이 오류를 자세히 확인하려면, 빨간동그라미 안의 [해당일의 차트보기]를 클릭해서, 해당일의 차트를 띄우세요.

차트를 들어가지 않고도 미승인 내역을, 분홍색 박스안의 [승인하기] 버튼을 눌러 진료승인 요청을 바로 할 수 있습니다.

이후 연두색 박스 안의 [새로고침] 버튼을 누르면, 오류가 수정되어 정상적인 상태로 나타나는 것을 확인할 수 있습니다.

 

명세서메모 입력

명세서메모는 차트화면-매뉴얼  이곳에서 설명된 내용을 참고해주십시오.

차트에서 입력했던 명세서 메모가 여기에 나타납니다.

만약 명세서 메모를 입력해야 할 필요가 있다면, 개별 차트로 들아가지 않아도 여기서 바로 입력과 저장이 가능합니다.

명세서메모 칸에 내용을 적고, [확인]버튼을 누르면 저장이 됩니다.

 

청구하기

위의 과정에서 불러온 명세서 모두를 청구하시려면 [바로 청구하기]버튼을 클릭하면 되고,

전체 명세서가 아닌 일부만 청구하시려면 해당 명세서 앞의 체크박스에 체크하신 후 [선택된 항목 청구] 버튼을 클릭하면 됩니다.

그러면 아래와 같이 심평원에서 제공하는 진료비청구 프로그램이 뜹니다.

이제부터는 한차트가 하는 것이 아니라, 심평원의 진료비청구 프로그램이 돌아가는 것입니다.

아래그림의 [청구파일점검]을 눌러보십시오. 아무 오류가 없으면 별 반응 없이 아래와 같은 화면이 나옵니다. 그러면....

 

 

 

그 다음에 사전점검송신을 한 번 해보셔도 되고, 

곧바로 청구메뉴를 눌러서 청구창을 뛰우고, 해당 청구문서를 선택하신 후, 청구버튼을 눌러서 진행시키면 됩니다.

 

 

 

혹시 "청구프로그램이 제대로 설치되지 않았습니다."라고 나오면

 

1. 우선 설정 메뉴 병원설정을 클릭합니다.
2. 병원설정 창에서 빨간색 네모박스 [기타설정]을 클릭 한 후, 파란박스 [보험청구 송수신] 설정을 점검합니다.

 

 

3. KTEDI 모듈을 이용 하다가 심평원 송수신 모듈로 변경한 경우에는 아래와 같이 설정해주십시요.

 

4. 심평원 모듈로 처음 설치를 할 경우에는 심평원 송수실 모듈로 설정을 아래와 같이 해주셔야 합니다.

 

심사가 반송되었을 때

우선 심사불능 또는 반송코드를 확인해보십시오.

그에 대한 설명은 아래 첨부파일을 참고하십시오.

심사불능반송사유코드.xlsx

 

 

심사결과, 삭감(조정)되었을 때

삭감(조정)되었을 때는 심평원에 이의청구 혹은 재심사를 신청할 수 있습니다.

우선 왜 삭감(조정)되었는지 그 코드와 사유를 검토하십시오. 아래 파일을 참고하세요.

심사조정코드.xlsx

 

재심사/이의신청은 한차트에서 하는 것이 아니라 심평원 진료비청구 프로그램에서 하는 것입니다.

따라서 심평원의 안내에 따라서 하시면 되겠습니다. 이 내용은 TNH 한차트의 업무영역은 아닙니다.

 

 

 

'05 보험청구 매뉴얼' 카테고리의 다른 글

보완청구 방법  (0) 2013.11.29
보험청구 매뉴얼  (0) 2012.09.20